心脏支架降价93% 巨量“水分” 是如何挤出去 的？******
重量仅约0.03克 ，却比黄金贵千余倍；均价高达上万元 ，却每年卖出约150万个。一枚小小的冠脉支架 ，撑开了百万患者 的“生命之伞”，但也击中了百亿支出 的“负担之痛”。
《中国心血管健康与疾病报告2019》推算，我国心血管病患病人数达3.3亿 ，十年间冠心病手术从23万例发展到超过100万例 。据推算，每年要用掉150万个心脏支架，总费用约150亿元。
如今，随着“国家队”出手，这一痛点将成为历史 。上个月 ，设在天津的国家组织高值医用耗材联合采购办公室(简称“联采办”)传出重大利好 ，首次国家高值医用耗材集中带量采购中 ，冠脉支架均价从1.3万元左右跳水至700元左右，降幅达93%。明年1月1日起 ，新价格将正式实施，预计每年可减少上百亿元支出。
如此多的“水分”是如何挤出去的？近日，记者走进联采办，走近冠脉支架集中带量采购谈判团队 ，探寻“灵魂砍价”幕后的故事，感受小支架背后的医改大民生 。
一场惊心动魄 的开标
“当天的开标 ，用惊心动魄来形容也不为过。”尽管时间过去一个多月，但回忆起上月初国家组织冠脉支架集中带量采购申报信息公开大会 的现场情景 ，联采办集中采购组组长高雪依然眉头飞舞 。
这是联采办正式成立不到两个月经历的第一场大考。11月5日上午，企业代表和工作人员早早进场 ，容纳百余人的会议室内，仿佛连空气中都氤氲着紧张的味道 。
上午10时，仪式正式开始，联采办的工作人员按流程宣读采购申报流程 ，11家符合资格 的中外生产企业带着26个支架产品公开投标 ，企业代表将装有已填写完冠脉支架集中带量采购申报价 的密封信封 ，依次投入箱内 。
会场之外 ，各企业人员也在焦灼地等待结果。“我们在外场设置了座椅，但几乎没人坐，大家来来回回踱步 ，等待着会场内传来 的消息 。”高雪回忆说 。
全部企业 的报价单放入箱内后，公证员走到箱前 ，在现场所有人 的注目下将所有信封取出 ，联采办业务科科员张明慧在公证员 的监督下，拿起第一个信封 ，打开一看，上面 的数字有点出乎意料 ，她深深吸了一口气，将报价递给同事宣读 。
“645元。”话音刚落，现场陷入短暂的沉寂 ，随后发出了一阵“哇”的惊叹声 。
“第一家就报出低于千元 的价格 ，而且还是医院需求相对较大的产品 ！一瞬间，我们觉得这事儿稳了！”高雪难掩内心激动 ，右手不由自主地拍了一下桌子 ，悬着的心一下放了下来，疲惫也一扫而光 。
前一夜 ，高雪辗转反侧 ，几乎没怎么睡着 ，凌晨5点就起来 ，又挨个叮嘱企业竞价投标细节 。
令高雪更为惊讶的是 ，紧接着又有企业报出了469元 的“地板价”。“590元”“775.98元”……台上大屏幕上的数字不断跳动 ，产品报价由低到高的顺序确定排名 ，实时更换，场下企业也在拿笔记着同行报价，时不时发出不可置信 的低呼。
待报价全部宣读完毕后 ，高值医用耗材全国集采“第一单”宣布成功 。中选的10个产品中，最高报价为798元，最低报价为469元 ，包含6家国内企业 的7个产品 ，以及2家进口企业 的3个产品 。
“10个中选产品有7个 是原市场份额 的前十名，还有1个是原市场份额 的第11名 。”联采办主任、天津市医疗保障局副局长张铁军说，中选产品和医疗机构报量的重叠度高达70%，这也保证了医生的使用感和临床选择习惯和过去相比差别很小。
半年锱铢必较的谈判
明年1月1日起 ，降价冠脉支架执行已近在眼前。为了能按时 、按量 、保质供应 ，不出岔子，联采办仍在紧锣密鼓地忙碌着。
此次国家集中带量采购 的冠脉支架首年意向采购量超过107万个。按最终协议采购量计算 ，年采购金额为6.70亿元，每年可节省采购费用117.25亿元。
半个多小时 的竞标开标，令人满意 的价格，背后却 是“国家队”大半年锱铢必较 的“灵魂砍价” 。
“我们从今年5月开始就着手开发了数据平台 ，对全国2400多家医疗机构过去一年 的冠脉支架采购量 、使用品牌等进行数据采集，并对国内外生产企业进行反复调研。”高雪说。
9月14日，联采办在天津成立 ，明确由天津市医药采购中心具体承担国家组织高值医用耗材联合采购办公室日常工作，组织实施采购任务，冠脉支架成了要啃的第一块“硬骨头” 。
虽然手握采购量这个筹码 ，覆盖医疗机构意向采购量 的80%以上 ，但与企业谈判依然 是一场艰难的博弈 。
“我们邀请企业一对一座谈沟通，但每个企业都打着自己 的算盘 。”高雪皱了皱眉头。
为了在谈判中掌握主动权 ，团队又对国内外“行情”进行了细致摸底 。国内市场冠脉支架的平均价格为1.3万元，最便宜 的也要7500元以上 ，此前江苏冠脉支架试点集采的最低谈判价格达到2850元。而在国外，2020年3月 ，印度政府规定药物洗脱支架天花板价调整为756元 ，德国一些冠脉支架价格在100欧元左右。
高雪直言，自己像是一个谈判官 ，用着《孙子兵法》里 的招数 ，随机应变，见招拆招，在一对一企业面谈中字斟句酌 ，一遍遍触摸企业可能报价 的底线，试图突破他们 的价格防线 。
在前期的企业座谈中，不少企业还在互相询问着对方心理价以及支架产品 的最新发展 ，但到了后期，企业都不愿意再亮出自己 的任何底牌，见面只 是寒暄 。
10月份，联采办发布了《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》，明确了申报语言、计量单位和医用耗材名称 、医用耗材规格型号表示、申报报价填写等内容。仅这一份材料 ，团队成员就改了30余次 ，甚至还模拟“角色扮演”，站在企业和医疗机构立场上寻找文件漏洞。
“请教了多少专家、律师 ，开了多少次企业面谈会 ，预演了多少次，真的已经记不得了。”高雪说。
千亿降费大单的期待
“集中带量采购 ，就 是要通过市场竞价机制 ，给高值医用耗材‘挤挤水分’。冠脉支架不 是终点 ，而 是起点 ！”高雪笑着说 ，“接下来还有1350亿高值医用耗材等着我们去推动、去解决 ，未来还会有惊喜！”
高值医用耗材 ，指 的是直接作用于人体 、对安全性有严格要求 、临床使用量大 、价格相对较高、群众费用负担重 的医用耗材 ，例如髋关节假体、耳内假体、颅骨矫形器械等，全国市场规模达1500亿元 。它们对于许多患者 的生命健康至关重要 ，但高昂 的价格让不少人望而却步，例如髋关节假体的价格基本都在万元以上。
此次国家组织冠脉支架集中带量采购，为治理高值医用耗材价格虚高、流通乱象打响了“第一枪” ，这一枪不仅打得响 ，而且打得准。
“全国老百姓都关注这事儿 ，说明我们真正从老百姓的利益出发 ，方向走对了 。”高雪说 ，“8岁 的闺女看到我出现在电视上后，给我买了根冰棍吃 ，她也知道爸爸干了件大事儿 。”
冠脉支架降价 的消息上了“热搜” ，高雪和团队成员美滋滋地看着网民对此 的评价，但其中也有网友有疑问 ：一分价钱一分货，为什么支架能有这么多水分，与降价一起降 的会不会还有质量 ？
高雪解释说 ，高值医用耗材里 的价格水分大，从厂家、中间流通商 、医药代表等 ，每个流通环节上都存在水分。
国家医疗保障局医药价格和招标采购司司长钟东波说 ，对于这样 的降价幅度不必太过惊讶，更不用担心企业报价是否已经低于成本 ，因为经过前期一系列的成本测算、财务报表分析等，这个报价其实 是在合理范围内 的 。
钟东波介绍说：“通过带量采购，我们明确了采购数量 ，把中间销售费用全部节省，相当于直接还给社会、还给老百姓。这创造了公平的竞争环境 ，也给产业健康和高质量发展奠定了制度环境和基础 。”
冠脉支架 的价格降下来了，最受益的还是老百姓 。北京安贞医院心内一科主任宋现涛说：“我国冠心病的发病人群非常高 ，且逐年增长 ，这次价格大幅下降后，让很多原来看不起病、做不起手术 的患者 ，也有更多机会能够得到及时有效的救治。”
“老百姓所关切 的，就是我们要努力 的 。”高雪和同事们脚步并没有停下 ，一个又一个造福患者 的项目正在稳步推进 ，“无论 是冠脉支架还 是后续其他高值医用耗材 的谈判，都 是造福患者 的事，我们要一块一块地砍 ！”高雪说 。
本报记者：宋瑞、张宇琪、栗雅婷 、张建新
东西问·解码兔年 | 李茜：兔年说兔，谁是地球上兔子 的“老祖先” ？****** 编者按 ： “万物迎春送残腊，一年结局在今宵” 。中国传统 的兔年春节将至，历经疫情考验 的人们心怀希冀 。自2023年1月18日起 ，中新社“东西问”专栏特推出“解码兔年”系列稿，探究春节文化、“双立春”等 的意涵与影响 。
中新社北京1月21日电 题：兔年说兔 ，谁 是地球上兔子 的“老祖先”？
——专访中国科学院古脊椎动物与古人类研究所研究员李茜
中新社记者 孙自法
2023年 是中国传统 的癸卯兔年。兔子以其活泼好动 的特点 ，颇受人们的追捧与喜爱。
可爱 的兔子如何起源演化而来？这个问题一直备受古生物学界关注，也引发诸多争议，直到20世纪70年代 ，中国科学院古脊椎动物与古人类研究所(中科院古脊椎所)野外考察队在安徽潜山约6200万年前地层中发现并命名为“安徽模鼠兔” 的化石 ，研究确认它 是兔子 的祖先类型 ，才平息了兔子起源争论 。
安徽模鼠兔何以成为“兔祖先”？其后又经历了怎样 的演化过程 ？研究上还有哪些未解之谜 ？兔年到来之际，中科院古脊椎所研究员李茜在北京接受中新社“东西问”专访 ，兔年说兔，科普揭秘兔子 的“前世今生”。
现将访谈实录摘要如下 ：
视频：【东西问】李茜：中国发现 的化石为解决“鼠兔同源”争议提供关键证据来源 ：中国新闻网
中新社记者 ：兔子起源研究在古生物学界曾有哪些争论？安徽模鼠兔化石的发现 ，为兔子起源和鼠兔同源研究提供了怎样 的关键证据 ？
李茜 ：今天大家都喜欢 的兔子这种小动物，它在世界上虽然分布广泛但分类上并不庞杂 。在古生物研究历史上 ，关于兔 的起源曾经有非常多 的争论 ，包括兔可能跟踝节类有关系 、兔可能起源于亚洲特有 的一类生物等 ，鼠兔 是否同源也是学界长期争议 的话题，因为缺少关键的化石证据，所以很长时间没有达成共识。
6200万年前“兔祖先”安徽模鼠兔的复原图 。中科院古脊椎所 供图直到20世纪70年代 ，中科院古脊椎所在安徽潜山盆地发现约6200万年前的安徽模鼠兔化石 ，古生物学界对兔 的起源才有了全新认识 。
安徽模鼠兔化石发现时 ，虽然头骨材料并不完整 ，但它的门齿、颊齿这些很重要 的结构都被保存下来 ，一些下颌材料也提供了非常重要的特征。科学家们通过仔细分析和深入研究发现 ，安徽模鼠兔的上门齿跟今天兔子相关 的结构特征非常接近 ，包括上门齿都是两对 、前一对从前面观察能够看到表面有纵沟等 。根据这一系列结构特征分析 ，科学家认为安徽模鼠兔跟现生兔子 是有关联的，代表了今天兔子 的祖先类型。
在发现安徽模鼠兔同一盆地同时还发现另一类非常重要 的、命名为“东方晓鼠”的化石。安徽模鼠兔具有现生兔类特征 ，跟今天的兔子有亲缘关系，因此 是“兔祖先”；东方晓鼠则具有一些啮齿类也就 是鼠类的特征，可以说是“鼠祖先”。
这两类化石不光一个像兔一个像鼠，同时又“你中有我、我中有你”存在很多相互交混 的特征，这为解决鼠兔 是否同源 的争议 ，提供了非常好 的化石证据，经过对比研究最终提出鼠兔同源 的观点 。
6200万年前“兔祖先”的安徽模鼠兔化石。孙自法 摄中新社记者：安徽模鼠兔如何演化出今天的兔子 ？从约6200万年前至今 ，兔子演化进程中有哪些重要分支节点？整体上呈现怎样 的演化趋势？
李茜 ：分别作为兔、鼠祖先类型的安徽模鼠兔和东方晓鼠在约6200万年前同地同时被发现 ，约5800万年前的古新世和始新世之交，兔形目和啮齿目就已经分开 ，开始各自独立 的演化 。
整体上 ，兔子在地球上 的分布及演化 是一个较为连续 的过程，但它们在不同大陆上出现 的时间并不一致 ：亚洲最早的兔形目化石记录是大约5300万年前 ，北美最早的记录是约4300万年前 ，欧洲要相对晚一些 ，大约2500万年前才有可靠的化石记录 ，非洲最晚，1900万前才有化石兔形类 的出现 。
中国不仅发现安徽模鼠兔化石 ，还在内蒙古约5300万年前 的早始新世地层中发现目前已知最早 的兔形目化石 ，将其命名为“远古道森兔” ，在河南中始新世地层中(距今约4600万-4300万年)发现目前所知较早的兔科化石——“洛河卢氏兔”。
6200万年前“兔祖先”的安徽模鼠兔化石(右)和5300万年前 的远古道森兔化石 。孙自法 摄此外，中科院古脊椎所在内蒙古约3000万年前的地层中 ，还采集到保存非常完整的兔子骨架化石，经鉴定为鄂尔多斯兔 。距今约3400万年前 ，地球上曾发生过一次全球性 的大降温事件 ，哺乳动物也受到此次大降温事件的影响，在东亚出现一次非常明显的哺乳动物替代事件 ，也就 是降温事件后兔形类和啮齿类替代奇蹄类成为整个哺乳动物群中 的优势类群。因此 ，对这一时期发现的兔形类化石 的后续相关研究 ，将对理解这些类群如何适应气候突变 、生物与环境 的协同演化都有非常重要 的意义。
可以说，从安徽模鼠兔起步 ，到远古道森兔 、再到洛河卢氏兔 ，以及其他非常丰富的兔形类化石，这些材料使得中国拥有相对完整 的兔演化的化石证据链 ，从而为兔子的起源演化研究作出不可替代 的重要贡献。
李茜研究员展示介绍采自内蒙古地区约3000万年前一件保留出土时状态的一只兔子完整骨架化石材料 。孙自法 摄中新社记者 ：安徽模鼠兔化石发现及深入研究，为兔子起源 、鼠兔同源等关键之争划上句号后，兔子起源研究领域 是否还存在未解之谜 ？
李茜：目前，在兔子 的起源演化研究领域，其实还有较多未解之谜。
首先 ，安徽模鼠兔是兔类“老祖先”虽然已毫无疑问成为中外学界共识 ，但再往前追溯安徽模鼠兔的演化源头 ，这个问题现在还没有一个好 的化石证据来回答 ，也是科学家们希望探索和解决的谜题。
其次 ，虽然我们找到了6200万年前 的“兔祖先”安徽模鼠兔 ，也有众多被归入兔科中 的早期属种在欧亚大陆广泛分布 ，但 是现代兔类 的祖先在很长一段时间内在欧亚大陆 的记录 是缺失的 ，在距今约800万年左右它们突然在亚洲和欧洲辐射开来，目前对这一被科学家们称为“兔事件” 的过程尚无清晰 的认识 。这一问题还与现生兔类起源有很重要关系，因此也成为古生物学家一直探索的兔子演化的关键问题之一 。
第三 ，兔子包含有兔科和鼠兔科，目前所发现的早期鼠兔科化石材料都非常破碎和零散 ，鼠兔科起源依然成谜。虽然中国已发现一类称为链兔的化石材料，但它 是否为真正鼠兔科最早化石及起源还有争议 ，后续希望能发现更完整 的化石材料来进行研究确定 。
现生鼠兔科动物在中国青藏高原大量分布，它对环境特别敏感，堪称环境变化的“晴雨表” ，尤其 是对今天生物多样性 、青藏高原环境保护等均有重要研究意义。例如新疆的伊犁鼠兔 ，现已列入国家二级保护动物 。
李茜研究员兔年说兔 ，科普解读兔子起源演化的“前世今生”。孙自法 摄中新社记者 ：在兔子起源演化研究过程中，中国科学家与国际同行开展了哪些合作研究？有什么代表性合作成果？未来国际合作研究有何计划安排 ？
李茜 ：兔子起源演化研究中，中科院古脊椎所在20世纪70年代发现安徽模鼠兔化石之后 ，很快进行研究工作并将研究成果带到国际学术会议 、国际合作交流当中。20世纪80年代 ，中国科学家在国际上提出“鼠兔同源”概念 ，并在国际学术会议上进行展示介绍 ，随即引起国际学术界尤其 是研究兔形类和啮齿类专家学者的广泛关注。
在随后 的进一步研究里，中国不仅对兔子起源演化开展形态学研究，也参与到通过古生物学的形态学和现代分子生物学相结合的综合研究当中 。时至今日 ，无论是古生物 的形态学研究 ，还 是综合现代分子生物学的研究 ，国际学术界都已认可“鼠兔同源”概念，安徽模鼠兔 是兔子 的“老祖先”或者说祖先类型，也成为国际学界共识 。
同时 ，因为在中国发现“兔祖先”化石，以及较为完整的有关兔演化的化石证据 ，这也吸引非常多 的国际同行到中国来进行相关国际合作研究 。前面提到 ，兔子起源演化研究领域还有很多未解之谜，在破解这些谜题 的时候，中国所拥有丰富 的、重要的兔化石材料将更富吸引力 ，相信未来在这些领域会有更多国际合作的推进，产生更多的研究成果。
值此兔年到来之际，中科院古脊椎所科研团队根据安徽模鼠兔化石研究成果，对“兔祖先”形象进行科学复原并完成生态复原图 ，展示出6200万年前潜山盆地的生态环境面貌 ，并成为央视兔年春晚吉祥物“兔圆圆” 的灵感来源和设计基础 ，我们也借此祝大家兔年新春快乐，在新的一年里“兔”飞猛进 、大展宏“兔”。(完)
专家简介：
李茜，中国科学院古脊椎动物与古人类研究所(中科院古脊椎所)研究员，博士。主要从事古近纪哺乳动物及陆相地层学方面 的研究 。重点研究小型哺乳动物(啮齿类 、兔形类等) 的分类和系统学，物种 的起源和演化 ，及哺乳动物与古环境之间 的协同演化 。她迄今已在国际及国内核心期刊杂志发表研究论文70余篇 ，取得 的主要研究成果如下 ：
一 是在中国诸多地点和层位上首次报道有关啮齿类和兔形类化石 ，对其中不同门类的起源和演化提出新的认识、进一步证实啮齿类的亚洲起源。二 是首次建立起东亚早始新世至早渐新世啮齿类化石的连续演替序列 ，该序列明显反映出啮齿类对同期全球气候 、环境变化 的响应；该序列也成为中国及东亚不同地区地层划分和对比的重要参照 。三 是推进并解决亚洲哺乳动物分期与北美及国际分期之间对比的问题 ，建立有年龄标定的古近纪地层框架，为中国陆相地层建阶提供有力支持。
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